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ASSURANCE AUTO

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Votre recherche d'assurance concerne :
Un conducteur secondaire doit t-il être mentionné au contrat ?
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Date d'obtention du permis ?	(jj/mm/aaaa)
A-t-il été obtenu dans le cadre de la conduite accompagnée ?
A-t-il été suspendu, annulé ou retiré ?
Le conducteur a-t-il déjà été assuré ?
Est il désigné conducteur principal d'un autre véhicule et assuré à ce titre ?
Usage du véhicule :
Kilométrage annuel parcouru avec ce véhicule ?
Combien d'années avez vous été assuré(e)?	ans
Au cours des 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur ?
Indiquez votre bonus malus
Au cours des 3 dernières années, combien de sinistres avez-vous déclaré (tous véhicules confondus) ?
Au cours des 3 dernières années, combien de sinistres déclaré non responsable ?
Au cours des 3 dernières années, combien de sinistres déclarés pour lesquels vous n'étiez pas le conducteur ?

Date d'achat du véhicule	(jj/mm/aaaa)
Date de première mise en circulation	(jj/mm/aaaa)
Marque
Modèle
Energie
Puissance
Le code postal du lieu de stationnement la nuit
Le code postal du lieu de travail
Mode de parking la nuit
Auprès de quel assureur votre véhicule est-il actuellement assuré ?
Actuellement, ce véhicule est :
Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?	(jj/mm/aaaa)
A quelle date souhaitez-vous que ce nouveau contrat débute ?	(jj/mm/aaaa)

Indiquez le type de garanties souhaitées pour votre véhicule
Sexe
Date de naissance	(jj/mm/aaaa)

Vous êtes
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Vos remarques :